Le Sommeil

• Structuration du sommeil

Il n’y a pas de différence quant à la quantité de sommeil dont a besoin une personne âgée comparativement à l’adulte d’âge moyen. Seuls les cycles changent. Le sommeil est davantage fractionné sur les 24 heures avec une augmentation des réveils nocturnes et des sommeils diurnes.

Le sommeil profond diminue avec le vieillissement, d’où cette impression de sommeil non réparateur chez les personnes âgées. Les éveils nocturnes sont plus fréquents.

Selon une étude du C.I.G. en 1994, 43% des personnes âgées de plus de 80 ans se plaignent de troubles du sommeil. L’insomnie touche quasiment 50% des personnes âgées de plus de 65 ans et davantage concernant les personnes en institution.

L’horloge biologique est souple au début de la vie mais devient moins flexible en vieillissant. Cela explique le fait que les personnes ont plus de difficultés à récupérer après un coucher plus tardif que d’habitude ou un décalage horaire. De même, l’horloge biologique se décale avec l’âge, la personne devient naturellement plus matinale, donc se couche tôt et se lève tôt. Le sommeil dépend de la qualité de l’éveil. Il est ainsi important, pour les personnes âgées, notamment celles vivant en institution telle que les E.H.P.AD. (Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes), de multiplier les stimulations au cours de la journée, qu’elles soient intellectuelles, physiques ou émotionnelles. Il est donc préférable d’éviter les semi-endormissements au cours de la journée, favorisés par la télévision ou la solitude. Il convient également de limiter les temps de sieste et favoriser l’activité physique.

Il est également nécessaire de renforcer l’horloge biologique, par exemple, en exposant davantage la personne à la lumière du jour. La luminothérapie peut aider dans ce type d’établissement. Les horaires doivent également être réguliers, que ce soit pour le lever ou les repas.

• Les troubles du sommeil

Selon la CIM-X, sont qualifiés de troubles du sommeil tout problème survenant la nuit et ayant des conséquences sur la journée, interférant avec le fonctionnement social ou professionnel. (K. Henchoz&C. Lalive d’Epinay, Gérontologie et société, 2006, p.25 à 44.)

Les troubles du sommeil les plus fréquents sont les insomnies qui sont des difficultés à initier le sommeil ou à le maintenir, des éveils matinaux précoces et des impressions de sommeil non réparateur.

D’autres symptômes font partie des troubles du sommeil tels que l’apnée du sommeil. Il s’agit de l’inhibition de l’activité musculaire respiratoire durant le sommeil. La personne est assistée par une machine qui normalise la ventilation durant la nuit. Certaines personnes présentent également le syndrome des jambes sans repos c’est-à-dire qu’ils ressentent une sensation désagréable dans les membres inférieurs avec un besoin impérieux de les bouger. Cela provoque une insomnie d’endormissement. Font également partie des symptômes les mouvements périodiques nocturnes : une insomnie de continuité du sommeil, ou une sensation sommeil non récupérateur, accompagnée de fatigue diurne et souvent une plainte du conjoint de « coups de pieds » pendant la nuit.

Beaucoup de ces symptômes sont traités par des somnifères, antihistaminiques ou antidépresseurs.

La plupart du temps, en EHPAD., les personnes âgées dorment moins la nuit et déambulent. Cela est souvent traité par des somnifères. Il est préférables de les éviter car certains traitements augmentent la désorientation spatiotemporelle de la personne et aggravent les troubles cognitifs.

Ils occasionnent souvent des chutes.

Il est donc nécessaire d’utiliser d’autres méthodes comme favoriser un environnement propice au rythme veille-sommeil.

L’environnement dans lequel vivent les personnes âgées doit favoriser les conditions d’endormissement et être rassurant. Il peut être bénéfique de créer un rituel au moment du coucher, rituel apaisant, rassurant et propre à chacune des personnes de l’institution. Il est donc possible de créer un moment de relaxation, en groupe ou en individuel en pratiquant des séances de chromothérapie avant le coucher.

• Les significations de la nuit

La nuit est associée à beaucoup d’éléments, souvent négatifs, dans notre tradition occidentale.

La nuit fait peur car est synonyme de solitude et de danger. Des auteurs en font un parallèle avec la culture et la nature. La première correspond au jour, maîtrisé par la nature humaine et la seconde à la nuit, moment incontrôlable où tout peut échapper à tout moment. La nuit est également le temps où l’inconscient resurgit, lors des rêves. La nuit est donc, dans notre culture, étroitement liée à l’incontrôlable et à la vulnérabilité.

L’entrée dans la nuit signifie donc un abandon aux pulsions archaïques.

Cela réfère au dernier abandon, notamment la mort. Dans l’étude de K. Henchoz, sur 31 personnes âgées, 14 évoquent la nuit de façon négative, 9 de façon positive et 8 de façon ambivalente. La nuit est synonyme d’anxiété. La personne se demande si elle va bien dormir. L’obscurité est appréhendée. Souvent, les pensées tristes resurgissent. Les personnes pensent à ce qui les préoccupe lorsqu’elles se réveillent dans la nuit, et cela les empêche de se rendormir. C’est un moment où le passé resurgit.

• Le sommeil chez les malades Alzheimer

La maladie d’Alzheimer a un impact sur ces cycles veille-sommeil. La tendance est à l’endormissement tardif, ce qui aggrave les troubles vespéraux. Avec les malades Alzheimer, il y a présence de levés nocturnes, de déambulation et d’agitation vespérale c’est-à-dire une tendance à s’agiter et à déambuler à la tombée de la nuit. Cette agitation est souvent accompagnée d’anxiété et de discours incohérents. Souvent, ces troubles sont traités par des médicaments mais ils peuvent être améliorés par des méthodes plus simples, telles que l’exercice physique durant la journée ou encore de la relaxation au moment du coucher.

• États cognitifs et perturbation des cycles sommeil-éveil

Les troubles cognitifs et les perturbations des cycles éveil-sommeil sont dus à une dégénérescence des cellules de l’horloge biologique liée à la maladie.

En début de maladie, lorsque l’horloge biologique est encore active, on peut espérer améliorer l’état général du patient en l’exposant à une séance matinale de luminothérapie. La lumière améliore la synchronisation des rythmes biologiques.

Des patients qui manquent de lumière !

Les maladies dégénérescentes telles que la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson ainsi que la Sclérose en plaques altèrent peu à peu l’horloge biologique et de par ce fait altèrent les rythmes sommeil/éveil.

Le confinement et l’isolement liés à ces maladies ne font que renforcer les troubles du sommeil et plus précisément les troubles du rythme circadien. La maladie d’Alzheimer est souvent associée à des troubles du rythme circadien

• Les troubles circadiens

Les troubles circadiens sont décelés grâce à la position du sommeil dans les 24 h. Mais ils sont associés à bien d’autres perturbations : métaboliques, cardiovasculaires, immunitaires, cognitifs et cellulaires.

La classification internationale des troubles du sommeil (ICSD 2, 2005) distingue différents types de troubles des rythmes circadiens du sommeil, dont les plus fréquents sont :

• « L’avance de phase » : les sujets s’endorment très tôt, par exemple vers 20 h, et se réveillent très tôt, par exemple vers 4 h du matin. Ce phénomène s’observe davantage chez les personnes âgées, mais il peut aussi s’observer chez les sujets jeunes.
• « Le retard de phase » : les individus s’endorment très tard, au milieu de la nuit et s’éveillent spontanément en fin de matinée. Ce syndrome émerge souvent après la puberté et il est relativement fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes.
• « Le libre court » est un phénomène connu chez l’aveugle. Son horloge centrale n’étant pas synchronisée par la lumière, les cycles sont ceux de l’horloge interne non synchronisée, durant entre 23 h 30 et 24 h 30. La personne décale tous les jours son rythme, par exemple en se couchant une demi-heure plus tard pour un individu ayant une horloge de 24 h 30.

Parmi les facteurs environnementaux pouvant contribuer aux altérations du sommeil et à la perturbation du rythme circadien, les effets de l’éclairage et du bruit ont été récemment étudiés en institution. Près de la moitié des patients ne sont pas exposés à la lumière dans la journée et ceux qui bénéficient de luminosité ont moins de réveils nocturnes[1].

Le bruit et l’éclairage sont associés à 50 % d’épisodes d’éveils nocturnes de plus de 4 minutes chez les patients incontinents en institution[2] [54]. Les sujets âgés institutionnalisés sont plus dépendants et fragiles, et présentent une comorbidité plus lourde. L’ensemble explique les troubles du sommeil fréquents dans cette population

Dans le trouble du rythme circadien et les agitations nocturnes chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer en institution, la mélatonine n’a pas montré d’efficacité[3] [27] alors que l’exposition à la lumière dans la journée améliore le sommeil nocturne[4] [24, 56].

• La nuit dans les institutions médicalisées

La nuit en unité spécialisée/ ou pas, confronte les personnes à la solitude, voire à l’angoisse. Comme le soulignent K. Charras et M. Frémontier, c’est un temps de vide, propice au retour des inquiétudes. L’équipe soignante étant réduite, les résidents sont en manque d’interlocuteurs. La personne étant désorientée, elle a besoin d’un autre pour lui donner ses repères. Cet autre étant parfois absent, la personne connaît alors un sentiment de solitude et de détresse. Ce manque d’interlocuteur et la désorientation se traduisent souvent par des troubles comportementaux.

Par le manque d’effectif du personnel soignant la nuit, les personnes sont généralement couchées vers 19h00-19h30 (voir plus tôt).

Or, ayant les mêmes besoins de sommeil que celui d’un adulte, c’est-à-dire sept heures, la personne va se réveillée vers 2h00 ou 3h00 du matin, attendant que l’activité reprenne. Ce moment d’attente est donc comblé par une déambulation, une recherche de contact (etc.).

La maladie d’Alzheimer est souvent associée à des troubles du rythme circadien et au SAS.

Dans les stades avancés de démence, le rythme veille-sommeil peut être inversé entraînant un ralentissement psychomoteur, une somnolence diurne, une augmentation de l’activité, des réveils, une agitation, des déambulations nocturnes.